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河南省护士注册健康体检表

发布时间:2017/12/27    浏览次数:1632    选择字号:   

 


 
 

姓    名

性  别

出生年月

照片

身份证号

联系电话

  工作单位(毕业院校)

请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)

精神病            有□无□             癫痫病                        有□无□           

癔症              有□无□             严重的神经官能症              有□无□   

吸食、注射毒品史  有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□

慢性肾炎          有□无□             尿毒症                          有□无□

传染性疾病        有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

血压

   /       mmHg

心脏

医师意见

 

签名

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

身高

      cm

体重

      Kg

医师意见

 

 

签名

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

裸眼视力

矫正视力

色觉功能

医师意见

 

签名

眼底

其他


 

听力

左耳        米         右耳        米

医师意见

 

 

签名

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

                                           医师签名:

胸部X线检查

                                     医师签名:

腹部超声检查

                                     医师签名:

化验单粘贴处

(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)

     主检医师签字:                                     体检医院公章          

年     月     日

备注:体检表统一正反面打印,单面则为无效。

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